प्रपत्र संख्या : केस संख्या : दिनांक :
केस प्रस्तुत कर्ता का नाम : पीड़ित/पीड़िता से संबंध :
पीड़ित/पीड़िता का नाम :
उम्र : पता:- ग्राम : पंचायत :
प्रखंड : जिला : राज्य-झारखंड
केस का संक्षिप्त विवरण :
घटना की तिथि/माह/वर्ष :
घटना का स्थान :
घटना के लिए जिम्मेदार व्यक्ति/विभाग:
कोई भी पहचान पत्र ( आधार , पैन कार्ड आदि )
तिथि :
ग्राम : पंचायत : प्रखंड :
जिला : राज्य : झारखंड मोबाइल/फोन नंबर :
केस प्राप्तकर्ता का नाम एवं हस्ताक्षर
